امروزه بیمه مسئولیت پزشکی، پرستاری، پیراپزشکی، اهمیت فراوانی در جوامع متمدن دارد. نگاهی به آمار تلفات و زیان هایی که در بیمارستان ها و درمانگاه های خصوصی، به بار می آید، حاکی از خطرات بزرگی است که یک پزشک، دندانپزشک و یا پرستار با آن روبروست. چنانکه می دانیم، زیان های مادی وارده بر پزشک، به دلیل مسئولیت او، موجب خسارات مادی زیادی برای پزشک می گردد. پزشکان به جهت مسئولیت خطیری که در مقابل جان و سلامت بیماران دارند، بسیار در معرض ریسک شکایت ناشی از تهدید سلامت از سوی بیماران هستند، چراکه با کوچک ترین اشتباه، سلامت بیمار مورد تهدید قرار می گیرد، به همین دلیل پزشکان از سوی ایشان مورد شکایت قرار می گیرند و پیگیری های قانونی در خصوص قصور پزشکان بسیار رایج است، لذا با توجه به هزینه های سنگین این حوزه، پزشکان جهت آرامش خاطر حرفه ای، می بایست نسبت به درخواست صدور بیمه مسئولیت پزشکی اقدام نمایند. پزشکان، به دلیل بی اطلاعی از قوانین و مقررات حاکم بر حرفه خود نمی توانند از حقوق خود دفاع کنند.
این بیمه نامه، مسئولیت حرفه ای پزشکان و پیراپزشکان را در قبال بیمارانی که به علت خطا، غفلت و یا کوتاهی پزشکان و پیراپزشکان در انجام امور پزشکی دچار صدمه جسمانی، روانی یا فوت شوند تحت پوشش قرار می دهد.
بیمه مسئولیت پزشکان چیست؟
بیمه مسئولیت پزشکان یکی از انواع بیمه مسئولیت حرفه‌ای است. در این بیمه هر مسئولیتی که مطابق قانون، پزشک در برابر بیماران خود دارد مطابق بیمه‌نامه به شرکت بیمه منتقل می‌شود و بیمه‌گر در مواقع نیاز پاسخگو خواهد بود.
مواردی مانند اشتباهات و خطاهای پزشکی جزو پوشش‌های این بیمه قرار می‌گیرند.
درصورتیکه پزشکی اقدام به مداوای بیماری کند یا دستور مداوای وی را دهد، حتی اگر این کار با رضایت بیمار یا ولی قانونی او باشد، بیمه مسئولیت پزشکان مطابق بیمه‌نامه مسئولیت پزشک را در قبال بیمار به عهده خواهد گرفت.
موضوع بیمه مسئولیت حرفه ای پزشکان چیست؟
جبران خسارات ناشی از مسئولیت مدنی حرفه ای پزشکان در قبال اشخاصی است که به علت خطا، اشتباه، غفلت، و یا قصور وی در انجام امور درمانی یا پزشکی دچار صدمات جسمانی یا روانی گردند یا فوت شوند .
تعهدات بیمه مسولیت پزشکان شامل موارد زیر می باشد:
• دیه فوت
در صورت فوت بیمار به علت خطا و اشتباه پزشک یا پیراپزشک، ورثه وی مستحق دریافت غرامت هستند. مبلغ این غرامت معادل مبلغ دیه در ماه‌های عادی و ماه‌های حرام است.
• دیه نقص عضو
درصورتیکه خطا و قصور پزشک یا پیراپزشک منجر به نقص عضو بیمار شود، بیمه موظف به پرداخت خسارت به بیمار است.
سقف تعهد این خسارت توسط پزشک بیمه‌گزار تعیین می‌شود و بیمه مسئولیت پزشکان تا سقف مقرر هزینه خسارات به وجود آمده را پرداخت می‌کند.
• هزینه های پزشکی صدمات جسمی یا روانی بیمار
که پزشک بر اساس رای مراجع ذیصلاح مسئول پرداخت آنها شده باشد.
هرچند در صورت وجود اسناد و مدارک و اثبات یا احراز مسئولیت پزشک از نظر شرکت بیمه امکان پرداخت خسارت بدون رای دادگاه نیزوجود دارد . تعهد این بیمه نامه مربوط به حوادث و اتفاقاتی خواهد بود که در طول مدت بیمه نامه رخ داده باشد منوط به اینکه حداکثر پس از چهار سال از تاریخ پایان بیمه نامه به شرکت بیمه اعلام شده باشد .
طبقه بندی مشاغل در بیمه مسئولیت پزشکان به چه شکل است؟
نرخ بیمه مسئولیت پزشکان بر اساس طبقه بندی زیر به چهار گروه زیر طبقه بندی می‌شود:
• گروه یک: جراحان عمومی، جراحان متخصص زنان و زایمان، بیهوشی ارتوپدی
• گروه دو: جراحان متخصص قلب، مغز و اعصاب، چشم، ترمیمی و پلاستیک، ارولوژی، نفرولوژی
• گروه سه : جراحان متخصص فک و صوررت، گوش و حلق و بینی، دندان و لثه، پوست، اطفال
• گروه چهار: پزشکان متخصص جراح و جراحانی که به عللی عمل جراحی انجام نمی‌دهند، دندانپزشکان، پزشکان عمومی و متخصصین اندوسکوپی، رادیولوژی، میکروبیولوژی و داروسازی، مامای تجربی
برای پزشکانی که تحت عنوان یک قرارداد گروهی هستند، تحت پوشش بیمه مسئولیت حرفه‌ای پزشکان قرار می‌گیرند، تخفیف گروهی اعمال می‌شود.
استثنائات بیمه مسئولیت حرفه ای پزشکان چیست؟
- انجام معالجه یا عمل جراحی که به تشخیص مراجع ذیصلاح خارج از تخصص پزشک باشد مگر آنکه بیمارنیاز به فوریت های پزشکی داشته باشد و متخصص مربوط در دسترس نباشد
- پزشک بدلیل استفاده از مسکرات و یا استعمال مواد مخدر یا داروی خواب آور تمرکز و هوشیاری لازم را برای مداوای بیمار نداشته باشد و باعث صدمه جسمی یا روانی او شود
- انجام امور پزشکی و درمانی که به تشخیص مراجع ذیصلاح خلاف قوانین و مقررات جاری باشد
- هر نوع خسارتی که منشاء آن منشاء آن تشعشعات یونیزه کننده یا رادیواکتیو و انرژی هسته ای باشد مگر آنکه استفاده از آنها برای معالجه بیمار ضروری باشد
- عدم النفع
- عمد پزشک
- جرایم و جزای نقدی
حق بیمه مسئولیت پزشکان بر اساس دو پارامتر محاسبه می‌شود:
- نوع تخصص و حوزه کاری پزشک یا پیراپزشک
- سقف پوشش درخواستی برای بیمه مورد نظر
به همین خاطر شرکت‌های بیمه یک دسته‌بندی برای تخصص‌های مختلف پزشکان و پیراپزشکان در نظر دارند. این دسته‌بندی برای پزشکان عبارت است از:
- پزشکان زنان و زایمان
- ارتوپدان، جراحان عمومی و متخصصان بیهوشی
- جراحان و متخصصان قلب، مغز و اعصاب، چشم، ترمیمی و پلاستیک و اورولوژی
- جراحان و متخصصان فک و صورت، گوش و حلق و بینی، دندان، لثه، اطفال، پوست و متخصصان پزشکی هسته‌ای
- پزشکان غیر جراح یا جراحانی که به دلایلی جراحی نمی‌کنند؛ مانند: پزشک عمومی، دندانپزشک، روان‌پزشک، متخصص آنکولوژی، آندوسکوپی، رادیولوژی، میکروبیولوژی، داروسازی، فیزیوتراپی، فیزیکی و توان‌بخشی، طب اورژانس و طب سنتی.
آیا بیمه مسئولیت پزشکان دارای تخفیف نیز می باشد؟
هر یک از موارد زیر منجر به اعمال تخفیف بر هزینه بیمه مسئولیت حرفه ای پزشکان محترم میگردد:
• داشتن سابقه بیمه مسئولیت عدم خسارت
• ارائه تخفیفات گروهی
• ارائه تخفیف برای خرید نقدی بیمه نامه
• ارائه برخی از تخفیفات ویژه از طرف برخی از شرکت‌های بیمه به صورت دوره‌ای و برای مناسبت‌های ویژه
راهنمای دریافت خسارت بیمه مسئولیت پزشکان
در خسارت‌های مربوط به بیمه مسئولیت پزشکان، همه بیمه گذاران(پزشکان و پیراپزشکان) موظف هستند که در هر گونه حادثه‌ای که تحت پوشش این بیمه نامه می باشد ظرف مدت ۵ روز کاری( به استثنای تعطیلات رسمی ) صورت کتبی و یا شفاهی حادثه را به شرکت بیمه اعلام نماید.
در اعلام حادثه بیمه گذار موظف است که اطلاعات زیر را به شرکت بیمه اعلام نماید:
• شماره بیمه نامه،
• زمان و مکان حادثه،
• مشخصات فرد زیان دیده
• و شرح مختصری درباره نحوه بروز حادثه و بیان علت اولیه حادثه
فرآیند و گردش کار پرداخت خسارت
- اعلام کتبی خسارت از طرف بيمه گذار در فرم مربوطه
- ثبت و تشکيل پرونده خسارت توسط بيمه گر
- جمع آوری مدارک اوليه جهت تشکيل پرونده و بررسی آن
- تعيين و اعزام کارشناس به محل خسارت در صورتيکه خسارت جزو تعهدات بيمه گر باشد .
- بررسی پرونده خسارت توسط پزشک معتمد درصورتیکه خسارت منجر به نقص عضو ویا فوت شده باشد.
- رسيدگی و ارزيابی خسارت پس از کارشناسی و تکميل مدارک و تعیین حدود تعهدات بیمه گر
- محاسبه خسارت
- صدور حواله خسارت
دکتر علیرضا مقتدری
قائم مقام معاون آموزش و پژوهش سازمان نظام پزشکی اصفهان
